Schrijf je in voor NEI therapie

Ben je er klaar voor en wil je aan de slag met NEI therapie? Vul dan het inschrijfformulier in!

Ik neem zo spoedig mogelijk contact met je op en dan gaan we samen aan de slag!

Balance your Life

Online inschrijfformulier

Voornaam cliënt

Achternaam cliënt

Geboortedatum cliënt

Month

Day

Year

Adres met meerdere regels

Country/Region

Address

City

Zip / Postal code

Telefoon

E-mail

Datum van inschrijving

Month

Day

Year

Klachten bij aanvang van de behandelingen:

* Indien de cliënt jonger is dan 18 jaar dienen ouders toestemming te geven voor NEI therapie.

Ik geef toestemming voor NEI therapie voor:

mijn minderjarige zoon

mijn minderjarige dochter

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden zoals deze vermeld staan op de site van Balance your Life.

Ondertekend door

Handtekening

Drawing mode selected. Drawing requires a mouse or touchpad. For keyboard accessibility, select Type or Upload.

Voor een consult op afstand kunt u alvast een foto meesturen met uw inschrijving. De cliënt dient hier als enige zichtbaar op te zijn.