Schrijf je in voor NEI therapie

Ben je er klaar voor en wil je aan de slag met NEI therapie? Vul dan het inschrijfformulier in!

Ik neem zo spoedig mogelijk contact met je op en dan gaan we samen aan de slag!

Balance your Life

Online inschrijfformulier

Voornaam cliënt

Achternaam cliënt

Geboortedatum cliënt

Dag

Maand

Jaar

Adres met meerdere regels

Land/regio

Adres

Woonplaats

Postcode

Telefoon

E-mail

Datum van inschrijving

Dag

Maand

Jaar

Klachten bij aanvang van de behandelingen:

* Indien de cliënt jonger is dan 18 jaar dienen ouders toestemming te geven voor NEI therapie.

Ik geef toestemming voor NEI therapie voor:

mijn minderjarige zoon

mijn minderjarige dochter

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden zoals deze vermeld staan op de site van Balance your Life.

Ondertekend door

Handtekening

Tekenmodus geselecteerd. Voor tekenen heb je een muis of touchpad nodig. Selecteer Typen of Uploaden voor toegankelijkheid van het toetsenbord.

Voor een consult op afstand kunt u alvast een foto meesturen met uw inschrijving. De cliënt dient hier als enige zichtbaar op te zijn.